FORMULIR PENDAFTARAN


Untuk menjadi distributor atau reseller, silahkan isi formulir pendaftaran berikut dangan Biodata Anda yang sebenarnya, pilih paket yang diinginkan, masukkan KODE KEAMANAN yang tersedia, kemudian Klik KIRIM DATA PENDAFTARAN.

UserName:
UserName untuk web & login Anda nanti menggunakan huruf kecil tanpa spasi.
Contoh: rofiq, bandung, uangtunai, bisnisdahsyat, spektakuler, dst.

Nama Lengkap:
Harus sesuai KTP, contoh: Ridwan Taufiq Rahman
Nama tidak boleh menggunakan tanda baca seperti ' . , "

Nama Panggilan:
Pendek saja, contoh: Rofiq

Email:
PENTING: Password akan dikirim otomatis ke email
Ketik EMAIL dengan benar agar Anda bisa Login

Yahoo Messanger:
Hand Phone:
Telephone:

Alamat Tinggal:
Kota + Provinsi:
Kode Pos:
Identitas (Nomor KTP):
Tempat & Tanggal Lahir:
Contoh: Tasikmalaya, 17 Agustus 1973
Jenis Kelamin:
Status Perkawinan:
Nama Suami/Istri: Jika Sudah Menikah
Pekerjaan:
Agama:
Nama Ahliwaris:
Hubungan dgn Ahliwaris:

Nama Bank:
Cabang:
Nomor Rekening:
Rekening atas Nama:
Data Bank harus Nama Anda sendiri
Wajib, untuk transfer Bonus

Paket Pilihan:
Ketikkan: Nama Produk yang Anda Perlukan
Contohnya: Colostrum, Spirulina, Radiance, Garlic.
Kode Keamanan:
Ketik Kode Keamanan yang tampil seperti di bawah ini



Sponsor Anda: ROPIDIN | 6285860011277